Consult Online Formulier NL

Uw naam

Voornaam

Achternaam

Uw e-mail adres

Voor welk specialisme stuurt u het consult online?

In welk ziekenhuis speelt de casus zich af?

Informatie over de patient (geanonimiseerd)

Denk aan geslacht, leeftijd, voorgeschiedenis, medicatiegebruik, intoxicatie, familie- of sociale anamnese

Informatie over het ziektebeeld

Anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek

Differentiaal diagnose

Specifieke vraag voor het consult online?

patient consult Voor

Foto's casus (indien beschikbaar)

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

Informed consent, getekend door patiënt

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

We raden sterk aan dit te regelen en te uploaden! Dan kunnen wij de casus delen met anderen

Beveiligingsvraag